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東日本大震災における被災代替住宅用地に係る固定資産税 及び都市計画税の特例適用申告書
平成 年 月 日 つくば市長 様
申告者 住所又は所在地
氏名又は名称 ㊞
連絡先電話番号
東日本大震災（平成２３年３月１１日発生）により滅失し，又は損壊した家屋の敷地 の用に供されていた土地（被災住宅用地）に代わる土地を取得したので，地方税法附則 第５６条第１０項に基づく特例の適用について，次のとおり申告します。
納税義務者 個人番号又は法人番号 (右詰で記載)
住所又は所在地
氏名又は名称
被災住宅用地の所有者との関係 代替土地 所在地
地目 地積
㎡ 取得年月日
共有持分
被災住宅用 地
所有者の住所 所有者の氏名等 所在地
地目 地積 ㎡
被災家屋 所有者の住所
氏名又は名称
家屋番号 種類
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